Körperliche Untersuchung

Körperliche Untersuchung: ECOG, Gewicht Größe, Cor: Herztöne rein, rhythmisch, Pulmo: VAG über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche, Lymphknotenstatus unauffällig, grob neurologischer Status unauffällig, Abdomen, weich ohne Resistenzen oder Druckschmerz

Brustschmerzen, am ehesten muskuloskeletaler Genese

Diagnosen:
- Brustschmerzen, am ehesten muskuloskeletaler Genese -
- Hyperlipidämie -

Epikrise:
Die Patientin kam zu Fuss zur Aufnahmestation und hatte seit dem Vortag starke
thorakale atemabhängige druckprovozierte Schmerzen mit Strahlung in die linke
Schulter (9 auf Scala 1-10). Sie gab keine Verschlechterung bei Belastung sowie
keinen Husten oder Luftnot an. Seit einigen Jahren habe sie gleiche thorakale
Schmerzen mit Dauer bis maximal 5-10 min.
Im Labor zeigten sich keine Auffälligkeiten, außer einer Hyperlipidämie. Die Troponin- sowie Entzündungswerte und D-Dimere blieben im Referenzbereich. Im Ruhe-EKG ergab sich auch kein Hinweis für einen akuten Myokardinfarkt. Ein Rö-Thorax zeigte keinen wegweisenden Befund.
Bei einer deutlichen Muskelspannung im BWS-Bereich sowie Druckschmerzen gingen wir von einer muskuloskeletalen Genese als Ursache der Beschwerden der Patientin aus.
Da die Patientin unter einer symptomatischen Therapie beschwerdefrei blieb, entließen wir Frau xxxx  am gleichen Tag in Ihre hausärztliche weitere Kontrolle.

Entlassung gegen Ärztliche Rat

- V.a. Niereninfarkt links -

- Sinusarhythmie -

Epikrise:

Der Patient kam am xxx.xx.xxxxmit dem Rettungsdienst mit seit am Vortag

bestehenden starken Schmerzen in der linken Flanke. Er hatte am Vortag

Amphitamine und Alkohol zu sich genommen. Laut Rettungsdienst hatte der Patient

eine Herzfrequenz von 200/min. Das sofortige EKG bestätigte dies nicht bzw. es zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus. Nach Paracetamol- und Novalgin-Gabe blieb der Patient subjektiv beschwerdefrei.

In der klinischen Untersuchung entdeckten wir eine arrhythmische Herzfrequenz. Die

Nierenlager waren nicht klopfschmerzhaft. Auf dem Monitor war oft ein

vorübergehender Anstieg der Herzfrequenz bis 140/min mit Sinusrhythmus aufgefallen.

Im Urinstatus zeigte sich eine Hämaturie (Erytrozyten 5+) ohne Entzündungszeichen.

Entgegen ausdrücklichem und eindringlichem ärztlichem Rat bestand Herr XXXX auf

seine Entlassung und verließ am gleichen Tag aufgrund frei gefasster eigener

Entscheidung unser Krankenhaus.

Epistaxis unter Marcumar

Diagnosen:

- Epistaxis unter Marcumar / DD bei hypertensiver Entgleisung  

- anamnestisch Vorhofflimmern (Marcumartherapie)  

Epikrise:

Der Patient kam von der chirurgischen Ambulanz zur unseren Aufnahmestation wegen starkem Nasenbluten. In der chirurgischen Ambulanz hatte der Arzt eine Tamponade gelegt, wodurch die Blutung gestoppt wurde. Dort wurde der Blutdruck von 180/110 mmHg ausgemessen. Herr xxxx gab keine Beschwerden an, insbesondere weder Luftnot noch Schmerzen. Der Patient nimmt Marcumar. Aktuelle INR-Werte lagen bei 2,27. Im Labor zeigte sich kein wegweisender Befund. Im Ruhe-EKG ergab sich auch kein Hinweis für einen akuten Myokardinfarkt.

Da der Blutdruck im Verlauf spontan auf 125/80 mmHg gesunken war und der Patient beschwerdefrei blieb, entließen wir ihn am gleichen Tag in Ihre hausärztliche weitere Kontrolle.

Maßnahmen in der Notaufnahme:

Aufnahmebogen

EKG (VHF, 80/min, seltene VES, keine ERBS)

Stammdatenblatt + Pflegeanamnese

Blutentnahme

Vitalparameter

Aufnahmebogen:

AZ: gut

Ödeme/Exikkose: keine Ödeme, keine Exsikkose

Herz: reine Töne, keine Vitiengeräusche, arhythmisch, normofrequent

Abdomen: weich, keine Druckschmerzen oder Abwehrspannung; Nierenlagen und Wirbelsäule: keine Klopfschmerzen

Lunge: vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche

Extremitäten: o. b.

Neurologie: grob unauffällig

Veget. Anamnese: Art. Hyp.

Kopf/Hals: Nasentamponade von draußen nicht blutig

Vitalparameter:

Zeit

HF

RR

Temp

SpO2

AF

Pupillen

BZ

GCS

Bemerkungen

09.03.2016 19:08:10		130/90	36,4	96
09.03.2016 19:08:49		125/80

Empfohlene Maßnahmen:

morgen HNO-Vorstellung

Fortführung der Vormedikation 

Ambulante LZ-RR-Messung mit ggf. dann Therapieanpassung

Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose

Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose 

Epikrise:

Die Patientin gibt an, vor ca 2 Tagen gestürzt zu sein. Das rechte Bein ist jetzt schmerzhaft und geschwollen, insbesondere im Kniegelenk- und Unterschenkelbereich. Die Patientin stellt sich am xx.xx.xxxx mit einem Verdach auf TVT rechts vor. Jedoch duplexsonographisch zeigten sich vollständige Komprimierbarkeit tiefer Beinvenen des Oberschenkels und Unterschenkels bis zum mittleren Drittel, große Zyste (am ehesten Bakerzyste) in der Kniekehle rechts und diffus verteilte Flüssigkeit in Wade rechts infolge des Sturzes. Leicht erhöhte D-Dimere von 0,66 µg/ml kann auch im Rahmen des Sturzes erklärt werden.

Wir entließen am xx.xx.xxxx der Patientin in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.

Maßnahmen in der Notaufnahme:

Duplex der Beinvenen

Stammdatenblatt + Pflegeanamnese

Laborkontrolle

Pflegerische Anamnese

Empfohlene Maßnahmen:

Mono Embolex 3000 I.E. 1x tgl. (als Thromboseprophylaxe) solange Mobilität eingeschränkt ist

Schmerzmittelmedikation (z.B. Novalgin 30°)

Fortführung der Vormedikation

orthopädische Vorstellung

schnelle Aufnahme Untersuchung

AZ: stabil
Kopf/Hals: OB
Lunge: seiten gleich belüftet und frei
Extremitäten: frei beweglich, DS am Sternum
Rect.Untersuchung: nicht erfolgt
Neurologie: grob OB
Ödeme/Exikkose: keine
Herz: rein
Abdomen: OB
Pulse: regelmäßig
Lymphknoten: keine
Veget. Anamnese: Adipositas;Art. Hyp.