Körperliche Untersuchung

Körperliche Untersuchung: ECOG, Gewicht Größe, Cor: Herztöne rein, rhythmisch, Pulmo: VAG über allen Lungenfeldern ohne Nebengeräusche, Lymphknotenstatus unauffällig, grob neurologischer Status unauffällig, Abdomen, weich ohne Resistenzen oder Druckschmerz

Epistaxis unter Marcumar

Diagnosen:

- Epistaxis unter Marcumar / DD bei hypertensiver Entgleisung  

- anamnestisch Vorhofflimmern (Marcumartherapie)  

Epikrise:

Der Patient kam von der chirurgischen Ambulanz zur unseren Aufnahmestation wegen starkem Nasenbluten. In der chirurgischen Ambulanz hatte der Arzt eine Tamponade gelegt, wodurch die Blutung gestoppt wurde. Dort wurde der Blutdruck von 180/110 mmHg ausgemessen. Herr xxxx gab keine Beschwerden an, insbesondere weder Luftnot noch Schmerzen. Der Patient nimmt Marcumar. Aktuelle INR-Werte lagen bei 2,27. Im Labor zeigte sich kein wegweisender Befund. Im Ruhe-EKG ergab sich auch kein Hinweis für einen akuten Myokardinfarkt.

Da der Blutdruck im Verlauf spontan auf 125/80 mmHg gesunken war und der Patient beschwerdefrei blieb, entließen wir ihn am gleichen Tag in Ihre hausärztliche weitere Kontrolle.

Maßnahmen in der Notaufnahme:

Aufnahmebogen

EKG (VHF, 80/min, seltene VES, keine ERBS)

Stammdatenblatt + Pflegeanamnese

Blutentnahme

Vitalparameter

Aufnahmebogen:

AZ: gut

Ödeme/Exikkose: keine Ödeme, keine Exsikkose

Herz: reine Töne, keine Vitiengeräusche, arhythmisch, normofrequent

Abdomen: weich, keine Druckschmerzen oder Abwehrspannung; Nierenlagen und Wirbelsäule: keine Klopfschmerzen

Lunge: vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche

Extremitäten: o. b.

Neurologie: grob unauffällig

Veget. Anamnese: Art. Hyp.

Kopf/Hals: Nasentamponade von draußen nicht blutig

Vitalparameter:

Zeit

HF

RR

Temp

SpO2

AF

Pupillen

BZ

GCS

Bemerkungen

09.03.2016 19:08:10		130/90	36,4	96
09.03.2016 19:08:49		125/80

Empfohlene Maßnahmen:

morgen HNO-Vorstellung

Fortführung der Vormedikation 

Ambulante LZ-RR-Messung mit ggf. dann Therapieanpassung

Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose

Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose 

Epikrise:

Die Patientin gibt an, vor ca 2 Tagen gestürzt zu sein. Das rechte Bein ist jetzt schmerzhaft und geschwollen, insbesondere im Kniegelenk- und Unterschenkelbereich. Die Patientin stellt sich am xx.xx.xxxx mit einem Verdach auf TVT rechts vor. Jedoch duplexsonographisch zeigten sich vollständige Komprimierbarkeit tiefer Beinvenen des Oberschenkels und Unterschenkels bis zum mittleren Drittel, große Zyste (am ehesten Bakerzyste) in der Kniekehle rechts und diffus verteilte Flüssigkeit in Wade rechts infolge des Sturzes. Leicht erhöhte D-Dimere von 0,66 µg/ml kann auch im Rahmen des Sturzes erklärt werden.

Wir entließen am xx.xx.xxxx der Patientin in Ihre weitere hausärztliche Betreuung.

Maßnahmen in der Notaufnahme:

Duplex der Beinvenen

Stammdatenblatt + Pflegeanamnese

Laborkontrolle

Pflegerische Anamnese

Empfohlene Maßnahmen:

Mono Embolex 3000 I.E. 1x tgl. (als Thromboseprophylaxe) solange Mobilität eingeschränkt ist

Schmerzmittelmedikation (z.B. Novalgin 30°)

Fortführung der Vormedikation

orthopädische Vorstellung

textbausteine Antibiotikagabe

Unter ex jubvantibus initiierter antimikrobieller Therapie mittels (Antibiotika Name) wegen initial erhöhter Temperaturen von 38,x °C konnten im Verlauf sukzessiv sinkende Entzündungsparameter bei sich kongruent bessernder Klinik induziert werden.

Körperliche Untersuchung Dokumentation kurz

Körperliche Status kurz:

 ##-jährig##  Patient## in normalem AZ und EZ (###cm, ##kg, BMI: ##kg/m^2). GCS 15, wach und allseits orientiert. BD: ###/##mmHg, P: ##/min., regelmässig. Eupnoe, SaO2: ##%, T: ##°C.

Kopf/Hals: Enoral reizlos. Keine auffälligen Lymphknoten palpabel. Schilddrüse nicht untersucht.

Lungen: Reines Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine pathologischen Nebengeräusche. Sonorer Klopfschall.

Herz: Reine Herztöne, keine pathologischen Geräusche. Periphere Pulse symmetrisch normal palpabel. Keine Ödeme. Halsvenen nicht gestaut. HJR negativ.

Abdomen: Weich, indolent. Normale Darmgeräusche. Keine Organomegalien. Nierenlogen frei. Rektal und genital nicht untersucht.

Neuro: Kein Meningismus. Hirnnerven grob kursorisch unauffällig. Stand und Gang nicht geprüft. Reflexe, Kraft und Sensibilität auf Berührung unauffällig.

Skelett: Grob kursorisch unauffällig. Haut: Grob kursorisch unauffällig.

Körperliche Untersuchung

Status ausführlich

##-jährig##  Patient## in normalem AZ und EZ (##

#cm, ##kg, BMI: ##kg/m^2). GCS 15, wach und allseits orientiert. BD: ###/##mmHg, P: ##/min., regelmässig. Eupnoe, SaO2: ##%, T: ##°C.

Kopf/Hals: Enoral reizlos, Tonsillen unauffällig. Keine auffälligen Lymphknoten palpabel. Schilddrüse nicht vergrössert.

Lungen: Keine Zyanose. Thoraxform unauffällig. Reines Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine pathologischen Nebengeräusche. Sonorer Klopfschall.

Herz: Herzspitzenstoss nicht verbreitert. Reine Herztöne, keine pathologischen Geräusche. Keine Strömungsgeräusche über den Aa. carotides. Periphere Pulse symmetrisch normal palpabel. Keine Ödeme. Halsvenen in 30° nicht gestaut. HJR negativ.

Abdomen: Weich, indolent. Normale Darmgeräusche. Leber nicht vergrössert, Milz nicht palpabel. Keine Resistenzen. Nierenlogen frei. Rektal und genital nicht untersucht.

Neuro: Kein Meningismus. Pupillen mittelweit, bds. prompt auf direktes und indirektes Licht reagierend. Weitere Hirnnerven grob kursorisch unauffällig. Kein Absinken im Vorhalteversuch. Sprache unauffällig. Stand und Gang unauffällig. Reflexe symmetrisch auslösbar. Babinski negativ. Kraft allseits M5, Sensibilität auf Berührung unauffällig.

Skelett: Grob kursorisch unauffällig. Haut: Grob kursorisch unauffällig.