Brustschmerzen, am ehesten muskuloskeletaler Genese

Diagnosen:
- Brustschmerzen, am ehesten muskuloskeletaler Genese -
- Hyperlipidämie -

Epikrise:
Die Patientin kam zu Fuss zur Aufnahmestation und hatte seit dem Vortag starke
thorakale atemabhängige druckprovozierte Schmerzen mit Strahlung in die linke
Schulter (9 auf Scala 1-10). Sie gab keine Verschlechterung bei Belastung sowie
keinen Husten oder Luftnot an. Seit einigen Jahren habe sie gleiche thorakale
Schmerzen mit Dauer bis maximal 5-10 min.
Im Labor zeigten sich keine Auffälligkeiten, außer einer Hyperlipidämie. Die Troponin- sowie Entzündungswerte und D-Dimere blieben im Referenzbereich. Im Ruhe-EKG ergab sich auch kein Hinweis für einen akuten Myokardinfarkt. Ein Rö-Thorax zeigte keinen wegweisenden Befund.
Bei einer deutlichen Muskelspannung im BWS-Bereich sowie Druckschmerzen gingen wir von einer muskuloskeletalen Genese als Ursache der Beschwerden der Patientin aus.
Da die Patientin unter einer symptomatischen Therapie beschwerdefrei blieb, entließen wir Frau xxxx  am gleichen Tag in Ihre hausärztliche weitere Kontrolle.

Entlassung gegen Ärztliche Rat

- V.a. Niereninfarkt links -

- Sinusarhythmie -

Epikrise:

Der Patient kam am xxx.xx.xxxxmit dem Rettungsdienst mit seit am Vortag

bestehenden starken Schmerzen in der linken Flanke. Er hatte am Vortag

Amphitamine und Alkohol zu sich genommen. Laut Rettungsdienst hatte der Patient

eine Herzfrequenz von 200/min. Das sofortige EKG bestätigte dies nicht bzw. es zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus. Nach Paracetamol- und Novalgin-Gabe blieb der Patient subjektiv beschwerdefrei.

In der klinischen Untersuchung entdeckten wir eine arrhythmische Herzfrequenz. Die

Nierenlager waren nicht klopfschmerzhaft. Auf dem Monitor war oft ein

vorübergehender Anstieg der Herzfrequenz bis 140/min mit Sinusrhythmus aufgefallen.

Im Urinstatus zeigte sich eine Hämaturie (Erytrozyten 5+) ohne Entzündungszeichen.

Entgegen ausdrücklichem und eindringlichem ärztlichem Rat bestand Herr XXXX auf

seine Entlassung und verließ am gleichen Tag aufgrund frei gefasster eigener

Entscheidung unser Krankenhaus.

Epistaxis unter Marcumar

Diagnosen:

- Epistaxis unter Marcumar / DD bei hypertensiver Entgleisung  

- anamnestisch Vorhofflimmern (Marcumartherapie)  

Epikrise:

Der Patient kam von der chirurgischen Ambulanz zur unseren Aufnahmestation wegen starkem Nasenbluten. In der chirurgischen Ambulanz hatte der Arzt eine Tamponade gelegt, wodurch die Blutung gestoppt wurde. Dort wurde der Blutdruck von 180/110 mmHg ausgemessen. Herr xxxx gab keine Beschwerden an, insbesondere weder Luftnot noch Schmerzen. Der Patient nimmt Marcumar. Aktuelle INR-Werte lagen bei 2,27. Im Labor zeigte sich kein wegweisender Befund. Im Ruhe-EKG ergab sich auch kein Hinweis für einen akuten Myokardinfarkt.

Da der Blutdruck im Verlauf spontan auf 125/80 mmHg gesunken war und der Patient beschwerdefrei blieb, entließen wir ihn am gleichen Tag in Ihre hausärztliche weitere Kontrolle.

Maßnahmen in der Notaufnahme:

Aufnahmebogen

EKG (VHF, 80/min, seltene VES, keine ERBS)

Stammdatenblatt + Pflegeanamnese

Blutentnahme

Vitalparameter

Aufnahmebogen:

AZ: gut

Ödeme/Exikkose: keine Ödeme, keine Exsikkose

Herz: reine Töne, keine Vitiengeräusche, arhythmisch, normofrequent

Abdomen: weich, keine Druckschmerzen oder Abwehrspannung; Nierenlagen und Wirbelsäule: keine Klopfschmerzen

Lunge: vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche

Extremitäten: o. b.

Neurologie: grob unauffällig

Veget. Anamnese: Art. Hyp.

Kopf/Hals: Nasentamponade von draußen nicht blutig

Vitalparameter:

Zeit

HF

RR

Temp

SpO2

AF

Pupillen

BZ

GCS

Bemerkungen

09.03.2016 19:08:10		130/90	36,4	96
09.03.2016 19:08:49		125/80

Empfohlene Maßnahmen:

morgen HNO-Vorstellung

Fortführung der Vormedikation 

Ambulante LZ-RR-Messung mit ggf. dann Therapieanpassung

Exsikkose Hyponatriämie Hypokalämie

Aufgrund das klinische Bild einer Exsikkose und laborchemische Nachweis einer Hyponatriämie und Hypokaliämie haben wir intravenös eine  Rehydadrationsthepie mit Ringer Infusionslösung intravenös durchgeführt und eine Kalium Substitutionstherapie eingeleitet.

iatrogene Hyperkalzämie

Die Stationäre Aufnahme erfolgte wegen zunehmende Schwache und Übelkeit. Laborchemisch wurde eine Hyperkalzämie mit eine Calcium Wert von 3,5 mg/dl festgestellt. Weswegen haben wir eine einmalig Bisphosphonat i.v. Gabe sowie ein hochdosierte intravenös Cortisontherapie  für 3 Tagen eingeleitet und die Osteoporose Medikation pausiert. Unter die ober genannten Maßnahmen das Calcium Wert war in Verlauf deutlich rückläufig.

Bei keine Nachweis einer Tumor in CT Thorax und Abdomen sowie bei niedrige Parathormon Wert konnten wir eine paraneoplastische  Hyperkalzämie ausschließen. In Verlauf zum weiter Erklärung der Hyperkalzämie  haben wir die häusliche Medikation überprüft und angeblich erhielt die Patientin eine andere Präparat mit doppelte Calcium Dosierung als vorgeschrieben. (Calcimagon forte(1000mg Ca++statt Calcimagon  500 mg Ca++).

Versorgunsproblemen

Epikrise: Stationär Aufnahme wegen Dyspnoe bei bekannte Silikose.Klinisch und Laborchemisch gab es keine Zeichen einer Infektexazebration. Durch das phlegepersonal erfogte die Shulung der richtige applikation der imitative therapie und wurde eine Atemgymnastik angefordet.

Der Patient hat multiplen offenen Wunden in beinen und in Fuße bds.. Es erfolgte eine intensiv Pflege durch das Wund Management Teams. Eine Duplex Sonografie der Beinen hat eine Pavk ausgeschlossen. Eine Fachärztliche Dermatologische Konzil zeigte eine ausgesprachte Pilz Infektion und Hornhaut sowie Psoriasis.Eine Cortison salbe sowie eine antifungal Therapie wurde eingeleitet.

Es ist aufmerksam geworden dass die Versorgung Problemen in Vordergrund als Ursachen von die Beschwerdesymtomatik sind.Deswegen haben wir eine phlegestufe angefordert und phlegehilfe zum Hause durch unsere Sozialdienst organisiert.

Am xxxxxx konnten wir Herr …. weiter in Ihre Betreuung entlassen.

Clostridien , Kachexie ,Exsikkose,Hypoalbuminämie,Makrohämaturie,Blutransfusion

Stationär Aufnahme wegen akut AZ Verschlechterung in Rahmen von Exsikkose wegen eine Clostridien Infektion und Unterernährung. Wegen die Nachgewiesene Clostridien Infektion es wurde eine Therapie mit Metronidalzol eingeleitet. Initial Gabe  parenterale Ernährung   und in Verlauf wegen allgemeine Kachexie , Unterernährung sowie Hypoalbuminämie  wurde eine PEG Anlage durchgeführt. Wahrend des Stationäres Aufenthaltes hat der Patient allein der Dauerkatheter rausgezogen sodass eine kräftige Makrohämaturie erlitten wurde.Eine neue Anlage der Dauerkatheter erfolgte durch eine urologische konsiliarische Untersuchung . Wegen zunehmende Verwirrtheit und Unruhe erfolgten Fixierungsmaßnahmen wie Bettgitter um eine Selbstverletzung zum Verhindern.

Laborchemisch wurde eine Hb Abfall dokumentiert und mit eine HB Wert von 6,8 erfolgte die Blutransfusion von 2 EKs am xx.xx.xx .Bevor eine invasive Diagnostik durchführen zum können haben wir nach Wünsche des Gez. Betreuers Herr XXXXX in eine andere Krankenhaus eingewiesen.

Entlassungsbrief NSTEMI Verwirrtheitz VHF Markumar

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen  Tachyarrhthmia absoluta bei Vorhofflimmern und eine Herzdekompensation. Labordiagnostik ergab Troponin I - Erhöhugn, so dass wir won einem NSTEMI ausgehen. Eine Röntgen-Thoraxaufnahme zeigte deutliche Zeichen einer Lungenstauung. Es wurde eine kräftige Diuretikatherapie eingeleitet und damit war die Beschwerdesymptomatik deutlich zurückgegangen. Im Rahmen der vorbekannten chronischen Niereninsuffizienz kam es leider wiederholt zu einer deutlichen Steigerung der Nierenretentionswerte, so dass wir mehrmals die Dosierung der Diuretikatherapie und angenommene Trinkmenge anpassen mußten.  Eine Harnwegsinfektion mit Nachweis von proteus mirabilis wurde entsprechend antibiotisch behandelt,.
Im Rahmen der schlechten Compliance des Patienten, intermittierender Weglauftendenz und anamnestisch Angabe der Ehefrau über zunehmende Verwirrtheitzustände bei allerdings schon vorbekannter vaskulärer Demenz und nach schon vorbekanntem Hirnschaden haben wir eine Computertomographie des Schädels durchgeführt, wobei sich keine erneute frischen Ischämie zeigte.
Während des stationären Aufenthaltes wurden mehrmals hypertensive Werte gemessen und eine deutlich hypertensive Entgleisung wurde ebenfalls in der Langzeit-Blutdruckmessung angezeigt. Deswegen erfolgte eine Anpassung der antihypertensiven Therapie.
Eine Echokardiographie zeigte eine sehr geringe LV-Pumpfunktion mit einer EF von ca. 30 % bei multiplen Hypokinesien und Akinesie und bei Relaxationstörung bei  Vorhofflimmern.
Aufgrund des persistierenden Vorhofflimmerns, Zustand nach ischämische Insult und rezidivierende TIA und nach Absetzen des Chads2-Score haben wir Herrn xxx eine orale Anikoagulatintherapie durch Phenproumon eingeleitet.
Bei NSTEMI erfolgte eine symptomatische Therapie und aufgrund des Alters und Polymorbidität des Patienten wurde auf eine invasive Diagnostik/Behandlung zurzeit verzichtet.

suizidversuch mit Alkohol

Frau XXX ist Ihnen bereits bekannt, wurde am xx.xx.2xx aufgrund unklarer Medikamenteneinnahme gemeinsam mit Alkohol bei Nachweis von x,x g/L stationär aufgenommen. Diese habe sie aufgrund psychischer Überlastung bzw. eines akuten Stressyndroms eingenommen. Nachtsüber verweilte sie ohne Komplikationen. Die Vorstellung in xxxx Psychiatrie geschieht freiwillig. Wir bedanken uns für die freundliche Zusammenarbeit und prompte Übernahme.

suizidversuch Intensiv

Stationäre Aufnahme in unsere Intensivstation nach Suizidversuch mit Einnahme einer  größeren Menge von Medikamenten - zirka XXXXX und x Tbl von XXXXX  - am xx.xx.xx
  Frau XXX erschien in unsere Aufnahme mit Notarzt Begleitung 1 Stunden  nach ihrem Suizidversuch mit Magenschmerzen. Es erfolgte eine Magenspülung. Während der zwanzigstündigen Beobachtungszeit auf unsere Intensivstation war  Frau XXXX klinisch stabil.
   Wegen evtl. persistierender Suizidalität, mit dem Einverständnis der Patientin und nach Rücksprache mit Ihnen  konnten wir Frau XXXXX am XXXX in Ihre Abteilung verlegen. 

Verlengungsbrief ANV und Urosepsis

Stationär Aufnahme in unsere Intensivstation in Septischem zustand  und Akutem Nieren Versagen in Rahmen eines Pyelonephritis . Es erfolgte eine Hamodialysen Verfahren bei dem Akuten Nierenversagen und wurde eine Antibiotika Therapie mit Meropenem  soweit eine intravenöse Flüssigkeitstherapie eingeleitet. Initial erfolgte ebenfalls auch die Behandlung gegen die Hypoglykämie .

 In Verlauf hat der Zustand der Patientin stabilisiert Frau xxxxx ist weiterhin Schläfrig und Desorientiert.

Aus Kapazitätsgrunden haben wir Frau xxxxxx am xxxxx in unsere Station XXXverlegt.

Clostidien-Diarrhoe-Niereninsuffizienz

Stationär Aufnahme wegen v.a. Clostridien Infektion nach Antibiotika Therapie. Initial erfolgte eine symptomatische sowie eine rehydadration Therapie durch Infusion Gabe. Stuhl auf pathogene Keimen zeigte keine Clostidien Infektion. In weiter Verlauf sistierten die Beschwerden an.Nach eine Nephrologisches konsiliarische Untersuchung wegen die vorbekannte Niereninsuffizienz wurde die antihypetensiva Therapie wegen Hypotonie angepasst.