V. a. Fissur distaler Radius rechts
Lokalstatus Hand rechts: im Bereich des distalen Radius und Thenar Schwellung. Druckdolenz über dem distalen Radius, Thenar und Hypothenar, periphere DMS intakt. Keine Druckdolenz proximaler Radius und Ulna.
Schulterkontusion links und Kniekontusion rechts
Linke Schulter: Kein Druckschmerz über dem AC-Gelenk, Akromion und Humeruskopf sowie Schaft. Druckschmerz über dem ventralen proximalen Humerus, aber vor allem Schmerzen unter Bewegung in diesem Bereich. Innen -und Aussenrotation schmerzbedingt nicht möglich. Kraft im Ellenbogengelenk voll erhalten (5/5). Rotatorenmanschette aufgrund Schmerzen nicht konklusiv beurteilbar.
Knie rechts: ausgeprägtes Hämatom ventral, leichte Schwellung. Ubiquitäre Druckdolenz im Hämatombereich, Bandapparat stabil. Meniskuszeichen medial und lateral positiv bei vorbekannter Arthrose und St.n. Teilmeniskektomie. Flexion und Extension im Seitenvergleich nicht eingeschränkt.
pDMS allseits intakt.
Klinisch Qaudrizepssehnenruptur Knie links
Knie links: Schwellung und Hämatom supra- und infrapatellär. Druckdolenz mit punktum maximum suprapatellär, bis etwa 10cm den Oberschenkel nach proximal ziehend. Patella selbst indolent, Heben des gestreckten Beines nicht möglich, Quadrizeps kontrahiert. Flexion möglich, ab 40° schmerzhaft eingeschränkt. Kollateralbänder stabil, indolent. Meniskuszeichen negativ. VKB soweit schmerzbedingt untersuchbar stabil. pDMS intakt.
Achillessehnenruptur rechts
Wenig Schwellung, kein Hämatom. Deutliche dolente Delle im Bereich der Achillessehne rechts von etwa 2cm. Thompson Test positiv. Ossäre Strukturen indolent. Zehenstand nicht möglich. pDMS intakt.
Fraktur des Prozessus lateralis tali rechts
Fuss rechts: Diskretes, älteres Hämatom distal des lateralen Malleolus. Dort auch Druckdolenz. Übriger Fuss und Sprunggelenk indolent.
Donnerstag, 26. Dezember 2013
chirugische Texten Status klinische untersuchungen und Befunden teil 2
Epiphysiolyse Aitkin1 DIG 5 rechts
Digitus 5 rechts:
Mässig geschwollenes PIP, kein Hämatom. Finger im Abductionsstand, keine evidente abweichende Rotation, dies ist aber nicht abschliessend zu untersuchen bei analgetischer Immobilisation.
pDMS intakt.
Kontusion der rechten Schulter
Lokalbefund Arm rechts: keine Schwellung, keine Deformität, pDMS intakt, passive Beweglichkeit nicht eingeschränkt, schmerzbedingt eingeschränkt Schürzen- und Nackengriff, Elevation über 90°, kein Druckschmerz über Knochenpunkten, Ellenbogen und Hand frei beweglich.
Kontusion Schulter rechts
Schulter rechts:
Symmetrische Schultern, keine Schwellung, kein Hämatom.
Keine Druckdolenzen HWS, Scapula, Clavicula, Schulter oder Humerus.
Anteversion aktiv bis 95 gr möglich, nachdem zu Schmerzhaft. Passiv: Retroflexion aktiv ungestört.
Abdduction aktiv bis 90 gr, nachdem schmerzhaft. Passiv: Adduction ungestört.
Rotatorenmanchette motorisch intakt, aber bei
Subscapulatistest und Jobe schmerzhaft, aber möglich.
Bizepssehne intakt, nicht schmerzhaft.
Digitus 5 rechts:
Mässig geschwollenes PIP, kein Hämatom. Finger im Abductionsstand, keine evidente abweichende Rotation, dies ist aber nicht abschliessend zu untersuchen bei analgetischer Immobilisation.
pDMS intakt.
Kontusion der rechten Schulter
Lokalbefund Arm rechts: keine Schwellung, keine Deformität, pDMS intakt, passive Beweglichkeit nicht eingeschränkt, schmerzbedingt eingeschränkt Schürzen- und Nackengriff, Elevation über 90°, kein Druckschmerz über Knochenpunkten, Ellenbogen und Hand frei beweglich.
Kontusion Schulter rechts
Schulter rechts:
Symmetrische Schultern, keine Schwellung, kein Hämatom.
Keine Druckdolenzen HWS, Scapula, Clavicula, Schulter oder Humerus.
Anteversion aktiv bis 95 gr möglich, nachdem zu Schmerzhaft. Passiv: Retroflexion aktiv ungestört.
Abdduction aktiv bis 90 gr, nachdem schmerzhaft. Passiv: Adduction ungestört.
Rotatorenmanchette motorisch intakt, aber bei
Subscapulatistest und Jobe schmerzhaft, aber möglich.
Bizepssehne intakt, nicht schmerzhaft.
Chirungischen Textbaustenein klinische Untersuchung
Hier eine Sammelnfassung für lokalen Befundne in C$hirurigschen fällen wir knie oder Schulter Untersuchung.
Kniedistorsion rechts mit ggf. InnenbandzerrungKnielinks: keine Schwellung, Druckdolenz über dem Innenband, Patella durckindolent. Kein Erguss. Meniskus- und Kreuzbandtests negativ. Keine vermehrte Aufklappbarkeit. Meniskus.
Periphere DMS intakt. Keine Druckdolenz Trochanter major und/oder OSG.
Kontusion Schulter rechts
Schulter rechts:
Rechte Schulter hängt minimal weiter ab als links.
Kein Hämatom oder Schwellung sichtbar.
Anteflexion 90 gr aktiv, 130 gr passiv
Retroflexion 40 gr aktiv/passiv
Abduktion 110 gr aktiv/ 130 gr passiv
Adduktion ungestört
Rotatorenmanchette intakt, Jobe schmerzhaft, Speed-test normal, Yergason normal.
pDMS intakt.
Luxation der Patella , Lig. collaterale tibiale Gr.1 und Lig. collaterale fibulare Gr1-2 Laxität
Knie rechts:
Patient im guten AZ und EZ. Mobilisiert mit Krücken. Das knie ist diffus, einigermassen geschwollen. Hydrops minimal. Patella zentriert auf Normalposition.Patellabewegung jetzt normal. Das Bein kann aktiv gestreckt aufgehoben und flektiert werden.
Geringe Druckdolenz medialer Gelenkspalt. Kollateralbänder knie sind lax, Lateral (Gr 1-2) > als Medial (Gr 1). Geringes Hydrops. VKB/ HKB intakt. Meniskus nicht getestet. Keine evidente hyperlaxität der überigen Gelenke.
Pupillen isokor, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion. Andere Hirnnerven grobkursorisch unauffällig. Kleine Prellmarke am lateralen Augenrand.
Kein Thoraxkompressionsschmerz, keine Prellmarke, vesikuläres Atemgeräusch bds. Abdomen weich, indolent. Wirbelsäule klopfindolent, Extremitäten frei beweglich, keine Schmerzen (auch nicht in der Schultern). Grobe Kraft und Sensibilität seitengleich. Arteria dorsalis pedis bds. palpabel.
HWS/ BWS/LWS: Keine Druckdolenzen, kein Stauchungsschmerz, freie Beweglichkeit des Halses.
Distale extraartikuläre minimst dislozierte Radiuswulstfraktur rechts
Lokalstatus: Minimste Schwellung Handgelenk rechts, Dorsalextension und Palmarflexion nur wenig eingeschränkt aufgrund der Schmerzen. Druckdolenz über dem distalen Radius. Periphere DMS intakt.
Pupillen isokor, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion. Herztöne rein, rhythmisch. Thorax stabil, keine Druckdolenz, vesikuläres Atemgeräusch bds. Abdomen weich, indolent. Becken stabil, keine Druckdolenz. A. dorsalis pedis bds. palpabel.
Lokal: Schwellung und Fehlstellung im distalen Unterarm mit lokaler Druckdolenz. Periphere DMS intakt.
Diagnose:Komplette Unterschenkelfraktur mit proximaler Fibulafraktur links
Lokal: Schwellung und Krepitation distaler Unterschenkel links. Keine Druckdolenz über der proximalen Fibula. Periphere DMS intakt.
Diagnose Kontusion Thorakal.
Patient im guten AZ und EZ.
Symmetrische Schulterhöhe. Kein Hämatom/ Schwellung.
Diffus Schmerzen Parasternal. Lokale Druckdolenz BWS zwischen den Schulterblättern. Kein Wirbelsäulen Stauchungsschmerz. Tief einatmenen ohne Probleme.
Trapezius Druckdolent.
St. n. Patellaluxation rechts nach lateral mit spontaner Reposition
Lokalstatus Knie rechts: leichte Schwellung, intraartikulärer Erguss, Druckdolenz mediales Knie mit pm parapatellärt, Flexion schmerzbedingt eingeschränkt bis ca. 20°. Weitere Untersuchungen aufgrund der Schmerzen nicht konklusiv beurteilbar.
OSG-Distorsion links
Lokal: Minimste Schwellung OSG links mit Druckdolenz über dem Malleolus lateralis und anterior über der Syndesmose, periphere DMS intakt. Keine Druckdolenz über dem Fibulaköpfchen.
Distorsion Grundgelenk Daumen rechts, DD: Skidaumen
Daumen rechts: Schwellung und Druckdolenz im Grundgelenk des Daumens. Aufgrund der Schmerzen eingeschränkte Flexion. Stabilität aufgrund der Schmerzen nicht konklusiv beurteilbar. Periphere DMS intakt.
V.a. mediale Meniskusläsion rechts bei beginnender medial betonter Gonarthrose
Leichtes Schonhinken rechts. Beinlängen Ausgeglichen. Deutliche Druckdolenz über dem ISG rechts, weniger Druckschmerzen über dem Glutealbereich rechts. Hüftgelenk in allen Bewegungsrichtungen in vollem Umfang schmerzfrei beweglich. Grobe Kraft in allen Kennmuskeln der unteren Extremität bei Kraftgrad M5/5 erhalten, Sensibilität in allen Dermatomen der unteren Extremität seitengleich erhalten.
Knie rechts im Seitenvergleich nicht geschwollen. Kein intraartikulärer Erguss. Kleine prallelastische und mässig druckdolente Bakerzyste in der Poplitea lateral. Leichte retropatelläre Krepitation. Beweglichkeit mit Flex/Ext. 140/0/0° im Seitenvergleich nicht eingeschränkt, Bandverhältnisse im Seitenvergleich stabil. Mässige Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt, lateraler Gelenksspalt druckindolent. Meniskuszeichen für den Innenmeniskus angedeutet positiv, für den Aussenmeniskus negativ.
AC-Luxation rechts Rockwood III
Schulter rechts: Schmerzbedingt eingeschränkte Bewegung im Schultergelenk, Druckdolenz und Hochstand über dem AC-Gelenk. Antero-posterior stabil. Periphere DMS intakt.
Kniedistorsion rechts mit ggf. InnenbandzerrungKnielinks: keine Schwellung, Druckdolenz über dem Innenband, Patella durckindolent. Kein Erguss. Meniskus- und Kreuzbandtests negativ. Keine vermehrte Aufklappbarkeit. Meniskus.
Periphere DMS intakt. Keine Druckdolenz Trochanter major und/oder OSG.
Kontusion Schulter rechts
Schulter rechts:
Rechte Schulter hängt minimal weiter ab als links.
Kein Hämatom oder Schwellung sichtbar.
Anteflexion 90 gr aktiv, 130 gr passiv
Retroflexion 40 gr aktiv/passiv
Abduktion 110 gr aktiv/ 130 gr passiv
Adduktion ungestört
Rotatorenmanchette intakt, Jobe schmerzhaft, Speed-test normal, Yergason normal.
pDMS intakt.
Luxation der Patella , Lig. collaterale tibiale Gr.1 und Lig. collaterale fibulare Gr1-2 Laxität
Knie rechts:
Patient im guten AZ und EZ. Mobilisiert mit Krücken. Das knie ist diffus, einigermassen geschwollen. Hydrops minimal. Patella zentriert auf Normalposition.Patellabewegung jetzt normal. Das Bein kann aktiv gestreckt aufgehoben und flektiert werden.
Geringe Druckdolenz medialer Gelenkspalt. Kollateralbänder knie sind lax, Lateral (Gr 1-2) > als Medial (Gr 1). Geringes Hydrops. VKB/ HKB intakt. Meniskus nicht getestet. Keine evidente hyperlaxität der überigen Gelenke.
Pupillen isokor, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion. Andere Hirnnerven grobkursorisch unauffällig. Kleine Prellmarke am lateralen Augenrand.
Kein Thoraxkompressionsschmerz, keine Prellmarke, vesikuläres Atemgeräusch bds. Abdomen weich, indolent. Wirbelsäule klopfindolent, Extremitäten frei beweglich, keine Schmerzen (auch nicht in der Schultern). Grobe Kraft und Sensibilität seitengleich. Arteria dorsalis pedis bds. palpabel.
HWS/ BWS/LWS: Keine Druckdolenzen, kein Stauchungsschmerz, freie Beweglichkeit des Halses.
Distale extraartikuläre minimst dislozierte Radiuswulstfraktur rechts
Lokalstatus: Minimste Schwellung Handgelenk rechts, Dorsalextension und Palmarflexion nur wenig eingeschränkt aufgrund der Schmerzen. Druckdolenz über dem distalen Radius. Periphere DMS intakt.
Pupillen isokor, prompte direkte und indirekte Lichtreaktion. Herztöne rein, rhythmisch. Thorax stabil, keine Druckdolenz, vesikuläres Atemgeräusch bds. Abdomen weich, indolent. Becken stabil, keine Druckdolenz. A. dorsalis pedis bds. palpabel.
Lokal: Schwellung und Fehlstellung im distalen Unterarm mit lokaler Druckdolenz. Periphere DMS intakt.
Diagnose:Komplette Unterschenkelfraktur mit proximaler Fibulafraktur links
Lokal: Schwellung und Krepitation distaler Unterschenkel links. Keine Druckdolenz über der proximalen Fibula. Periphere DMS intakt.
Diagnose Kontusion Thorakal.
Patient im guten AZ und EZ.
Symmetrische Schulterhöhe. Kein Hämatom/ Schwellung.
Diffus Schmerzen Parasternal. Lokale Druckdolenz BWS zwischen den Schulterblättern. Kein Wirbelsäulen Stauchungsschmerz. Tief einatmenen ohne Probleme.
Trapezius Druckdolent.
St. n. Patellaluxation rechts nach lateral mit spontaner Reposition
Lokalstatus Knie rechts: leichte Schwellung, intraartikulärer Erguss, Druckdolenz mediales Knie mit pm parapatellärt, Flexion schmerzbedingt eingeschränkt bis ca. 20°. Weitere Untersuchungen aufgrund der Schmerzen nicht konklusiv beurteilbar.
OSG-Distorsion links
Lokal: Minimste Schwellung OSG links mit Druckdolenz über dem Malleolus lateralis und anterior über der Syndesmose, periphere DMS intakt. Keine Druckdolenz über dem Fibulaköpfchen.
Distorsion Grundgelenk Daumen rechts, DD: Skidaumen
Daumen rechts: Schwellung und Druckdolenz im Grundgelenk des Daumens. Aufgrund der Schmerzen eingeschränkte Flexion. Stabilität aufgrund der Schmerzen nicht konklusiv beurteilbar. Periphere DMS intakt.
V.a. mediale Meniskusläsion rechts bei beginnender medial betonter Gonarthrose
Leichtes Schonhinken rechts. Beinlängen Ausgeglichen. Deutliche Druckdolenz über dem ISG rechts, weniger Druckschmerzen über dem Glutealbereich rechts. Hüftgelenk in allen Bewegungsrichtungen in vollem Umfang schmerzfrei beweglich. Grobe Kraft in allen Kennmuskeln der unteren Extremität bei Kraftgrad M5/5 erhalten, Sensibilität in allen Dermatomen der unteren Extremität seitengleich erhalten.
Knie rechts im Seitenvergleich nicht geschwollen. Kein intraartikulärer Erguss. Kleine prallelastische und mässig druckdolente Bakerzyste in der Poplitea lateral. Leichte retropatelläre Krepitation. Beweglichkeit mit Flex/Ext. 140/0/0° im Seitenvergleich nicht eingeschränkt, Bandverhältnisse im Seitenvergleich stabil. Mässige Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt, lateraler Gelenksspalt druckindolent. Meniskuszeichen für den Innenmeniskus angedeutet positiv, für den Aussenmeniskus negativ.
AC-Luxation rechts Rockwood III
Schulter rechts: Schmerzbedingt eingeschränkte Bewegung im Schultergelenk, Druckdolenz und Hochstand über dem AC-Gelenk. Antero-posterior stabil. Periphere DMS intakt.
Sonntag, 24. November 2013
Körperliche Untersuchung Dokumentation kurz
Körperliche Status kurz:
Kopf/Hals:
Enoral reizlos. Keine auffälligen Lymphknoten palpabel. Schilddrüse nicht
untersucht.
Lungen: Reines
Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine pathologischen Nebengeräusche.
Sonorer Klopfschall.
Herz:
Reine Herztöne, keine pathologischen Geräusche. Periphere Pulse symmetrisch
normal palpabel. Keine Ödeme. Halsvenen nicht gestaut. HJR negativ.
Abdomen:
Weich, indolent. Normale Darmgeräusche. Keine Organomegalien. Nierenlogen frei.
Rektal und genital nicht untersucht.
Neuro: Kein
Meningismus. Hirnnerven grob kursorisch unauffällig. Stand und Gang nicht
geprüft. Reflexe, Kraft und Sensibilität auf Berührung unauffällig.
Skelett:
Grob kursorisch unauffällig. Haut: Grob kursorisch unauffällig.
Körperliche Untersuchung
Status ausführlich
##-jährig##
Patient## in normalem AZ und EZ (##
#cm,
##kg, BMI: ##kg/m^2). GCS 15, wach und allseits orientiert. BD: ###/##mmHg, P:
##/min., regelmässig. Eupnoe, SaO2: ##%, T: ##°C.
Kopf/Hals: Enoral reizlos, Tonsillen unauffällig.
Keine auffälligen Lymphknoten palpabel. Schilddrüse nicht vergrössert.
Lungen: Keine Zyanose. Thoraxform unauffällig. Reines
Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine pathologischen Nebengeräusche.
Sonorer Klopfschall.
Herz: Herzspitzenstoss nicht verbreitert. Reine
Herztöne, keine pathologischen Geräusche. Keine Strömungsgeräusche über den Aa.
carotides. Periphere Pulse symmetrisch normal palpabel. Keine Ödeme. Halsvenen
in 30° nicht gestaut. HJR negativ.
Abdomen: Weich, indolent. Normale Darmgeräusche. Leber
nicht vergrössert, Milz nicht palpabel. Keine Resistenzen. Nierenlogen frei.
Rektal und genital nicht untersucht.
Neuro: Kein Meningismus. Pupillen mittelweit, bds.
prompt auf direktes und indirektes Licht reagierend. Weitere Hirnnerven grob
kursorisch unauffällig. Kein Absinken im Vorhalteversuch. Sprache unauffällig.
Stand und Gang unauffällig. Reflexe symmetrisch auslösbar. Babinski negativ.
Kraft allseits M5, Sensibilität auf Berührung unauffällig.
Skelett: Grob kursorisch unauffällig. Haut: Grob
kursorisch unauffällig.
Dienstag, 27. August 2013
Exsikkose Hyponatriämie Hypokalämie
Aufgrund das klinische Bild einer Exsikkose und laborchemische Nachweis einer Hyponatriämie und Hypokaliämie haben wir intravenös eine Rehydadrationsthepie mit Ringer Infusionslösung intravenös durchgeführt und eine Kalium Substitutionstherapie eingeleitet.
iatrogene Hyperkalzämie
Die Stationäre Aufnahme erfolgte wegen zunehmende Schwache und Übelkeit. Laborchemisch wurde eine Hyperkalzämie mit eine Calcium Wert von 3,5 mg/dl festgestellt. Weswegen haben wir eine einmalig Bisphosphonat i.v. Gabe sowie ein hochdosierte intravenös Cortisontherapie für 3 Tagen eingeleitet und die Osteoporose Medikation pausiert. Unter die ober genannten Maßnahmen das Calcium Wert war in Verlauf deutlich rückläufig.
Bei keine Nachweis einer Tumor in CT Thorax und Abdomen sowie bei niedrige Parathormon Wert konnten wir eine paraneoplastische Hyperkalzämie ausschließen. In Verlauf zum weiter Erklärung der Hyperkalzämie haben wir die häusliche Medikation überprüft und angeblich erhielt die Patientin eine andere Präparat mit doppelte Calcium Dosierung als vorgeschrieben. (Calcimagon forte(1000mg Ca++statt Calcimagon 500 mg Ca++).
Sonntag, 18. August 2013
Apoplex mit Hemiparese
Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte bei seit über 48 Stunden bestandener Hemiparese linksseitig. Er sei seit zwei Tagen regungslos in der Wohnung auf dem Boden liegend durch den Nachbarn vorgefunden worden. Beim Eintritt präsentierte sich der Patienten mit einer ausgeprägten linksseitigen Hemisymptomatik bei aufgehobener Motorik und Sensibilität, des Weiteren mit einer peripheren Hemiparese links und mit einem positiven Babinski ebenfalls linksseitig. CT-morphologisch konnte zur Symptomatik ein passendes Korrelat bewiesen werden, es zeigte sich ein ausgedehntes Ischämieareal paraventrikulär rechtsseitig den Nucleus caudatus crus posterior wegdrückend.
Laborchemisch auffällig waren die Initial erhöhte Kreatinkinase ( die wir im Rahmen des Sturzes und regungslosen Liegens werteten) sowie die relevant erhöhtem D-Dimere (über 6000 ng/ml). Initial erhielt der Patient 5000IE Heparin und 500mg ASS iv. und wurde auf die IMC zur Überwachung aufgenommen. In eine durchgeführte TEE zeigte kein Hinweis auf intrakardiale Emboliequelle (inkl. A.Ascendens), sowie kein Hinweis auf offenes Foramen ovale oder Vorhofseptumdefekt.Dopplersonographisch waren die Karotiden teils mit Plaques belegt aber waren keine relevante Stenosen nachweisbar. Bei stabilem Verlauf erfolgte die Verlegung auf die Normalstation wo eine intensive Rehabilitationsprogramm durch Ergotherapie, Physiotherapie und Logopädie eingeleitet wurde.Zum Wiederherstellung der Selbstständigkeit haben wir Herr 22222 am xx.xx.2013 in eine Neurologische Rehabilitation in REHA Klinik vvvvvvv überweisen.
Montag, 22. April 2013
Versorgunsproblemen
Epikrise: Stationär Aufnahme wegen Dyspnoe bei bekannte Silikose.Klinisch und Laborchemisch gab es keine Zeichen einer Infektexazebration. Durch das phlegepersonal erfogte die Shulung der richtige applikation der imitative therapie und wurde eine Atemgymnastik angefordet.
Der Patient hat multiplen offenen Wunden in beinen und in Fuße bds.. Es erfolgte eine intensiv Pflege durch das Wund Management Teams. Eine Duplex Sonografie der Beinen hat eine Pavk ausgeschlossen. Eine Fachärztliche Dermatologische Konzil zeigte eine ausgesprachte Pilz Infektion und Hornhaut sowie Psoriasis.Eine Cortison salbe sowie eine antifungal Therapie wurde eingeleitet.
Es ist aufmerksam geworden dass die Versorgung Problemen in Vordergrund als Ursachen von die Beschwerdesymtomatik sind.Deswegen haben wir eine phlegestufe angefordert und phlegehilfe zum Hause durch unsere Sozialdienst organisiert.
Am xxxxxx konnten wir Herr …. weiter in Ihre Betreuung entlassen.
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